철도안전전문인력 정기교육훈련 신청서
												사진 (3㎝×4㎝)
신 청 자	성 명			한 글		전화번호			자 택
				한 자					휴대폰
	생 년 월 일
	현 주 소
	현 재 근무처		회사명				직 위
			소재지
신청내용	교육과정명				철도안전전문인력 정기교육			자격구분	□설계 □감리 □시공
철도안전법 제69조의3 제1항 및 동법 시행규칙 제92조의7 규정에 의한 (전기철도분야 철도안전전문인력) 정기교육훈련을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 한국전기철도기술협회장 귀하
개인정보 수집·활용 동의서
■ 개인정보 수집 및 이용 동의 ◦ 수집 ㆍ 이용 목적 : 개인별 훈련이력 관리 ◦ 수집 항목 : 소속, 성명, 전화번호, 주소, 생년월일 등 ◦ 보유 ㆍ 이용 기간 : 유효기간 내 ※ 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. □동의함. □동의하지 않음.
본인은 「개인정보 보호법」등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 한국전기철도기술협회장 귀하
구비서류		해당분야 자격수첩(원본) / 신분증

안전사고 책임각서

(철도안전전문인력 정기교육)

□ 본인은 한국전기철도기술협회에서 시행하는 철도안전전문인력 정기교육과정에 참여함에 있어, 교육훈련 제반사항과 지시에 따라 훈련에 임하며, 안전사고 등 불미한 사고 발생 시 민·형사상의 모든 책임을 질 것이며, 이에 대한 이의를 제기하지 않을 것을 서약하며 각서를 제출합니다.

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성  명 :              (인)