■ 자격증발급에 관한 업무처리규정 [별지 제6호서식] <2014.10.16.>
증 명 서 발 급 신 청 서
※ “*표” 란은 기재하지 마시고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
* 접수번호	처리기간	즉시
신 고 인	회사명	회원번호
대표자	전화번호
사업자등록번호	FAX번호
주소
신청내용	종 류	구 분	부 수
철도안전전문기술자 보유확인서	설계[ ], 감리[ ], 시공[ ]
철도안전전문기술자 경력확인서	설계[ ], 감리[ ], 시공[ ]
시공실적증명서
제출용도 (공사명)
인적사항
성명	생년월일	등급	부수	성명	생년월일	등급	부수
상기와 같이 증명서 발급을 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(본인)	성명	(서명 또는 인)
		(대리인)	성명 생년월일	(서명 또는 인)
(사)한국전기철도기술협회장 귀하
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	승인	□	증명서 발급
신청인		처리기관		처리기관		처리기관
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]