■ 자격증발급에 관한 업무처리규정 [별지 제2호 서식] <2019.09.03.>	(앞 쪽)
전 기 철 도 시 설 공 사 준 공 실 적 증 명 서
Ⅰ. 일반적인 사항
공 사 명		발주기관
공사위치
시공사 (대표회사)	회사명		면허번호
주소
총공사기준	년차(금차)공사기준
계약일자	년 월 일	공사금액	원	계약일자	년 월 일	공사금액	원
착공일자	년 월 일	준공금액	원	착공일자	년 월 일	준공금액	원
준공일자	년 월 일	관급금액	원	준공일자	년 월 일	관급금액	원
시공일자	일	정지기간	일	시공일자	일	정지기간	일
공사성질	신설[ ] 이설[ ] 증설[ ] 개설[ ] 조정[ ]
공동도급	단독도급[ ] 공동이행[ ] 분담이행[ ]
Ⅱ. 시공실적 내용
구분	시공사(대표회사)	시공사	시공사	시공사
상호
대표자	(인)	(인)	(인)	(인)
지분율	%	%	%	%
공사금액
전체공사 시공규모 (구체적인 시공물량 표시)
전체실적공종 또는 사전심사 대상공종에 대한 시공규모 및 금액
구분	시공사(대표회사)	시공사	시공사	시공사
시공회사별 실적공종 또는 사전심사대상 공종시공규모,방법(공법)
시공회사별 실적공종 또는 사전심사대상 공종의 금액
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
(뒤 쪽)
시공회사별 실적공종 또는 사전심사대상 공종의 준공금액
시공회사별 실적공종 또는 사전심사대상 공종의 관급금액
※ 승인된 하도급의 경우만 아래에 기재
구분	시공사(대표회사)	시공사	시공사	시공사
상호
대표자	(인)	(인)	(인)	(인)
공사금액
하도급 공사 규모 및 내용
위와 같이 공사 준공실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. (신 청 인) 주 소 상 호 대 표 (인) 위 내용을 증명합니다.
담당책임자		년 월 일
소속:	전화번호:
직급:	발급기관명 (인)
성명: (인)
작성방법
1. 기재란이 부족한 경우 별지작성하여 간인을 받아야 합니다. 2. 당해공사시공실적심사에 필요한 내용이 불분명할 경우는 불인정합니다. 3. 공동도급 또는 승인된 하도급일 경우 각각 대표자의 날인이 있어야 합니다.
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	심의	□	실적인정 결정	□	실적 등록
신청인		처리기관		처리기관		처리기관