■ 철도안전법 시행규칙 [별지 제46호서식] <개정 2023. 1. 18.>
철도안전 전문인력	[ ] 자격부여 [ ] 자격증명서 재발급	신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일				처리기간	30일
신청인	성명 (한글) (한자) (영문)	생년월일	사 진 (제출일 기준 6개월 이내에 모자를 벗은 상태에서 배경 없이 촬영된 상반신 컬러사진) (3.5cm×4.5cm)
주소	연락처 자택) 휴대전화) e-mail)
신청내용	분야 구분	전기철도	철도신호	철도궤도	철도운행 안전관리	분야 구분	철도차량
설계					설계
감리					시험검사 정밀안전진단안전점검
시공					제작ㆍ개조
신청 등급	[ ]특급 [ ]고급 [ ]중급 [ ]초급
현 근무처	상호		업종
소재지		전화번호
대표자		부서		직위
학력사항	학교명	전공학과	입학 연월일	졸업 연월일	학위 번호
기술자격	자격 종목 및 등급	등록 번호	등록 연월일	발급 기관
교육훈련	교육기간	교육과정	수료번호	교육기관
. . . ～ . . .
. . . ～ . . .
. . . ～ . . .
상훈·제재	발생 연월일	종류	상훈·제재기관	근거
발급 사유	[ ] 신규 [ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 기타
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
업무경력
일련번호	근무기간	근무 연수	근무회사명	담당 업무 (직위)	참여사업명 (설비명, 발주자)	증명서류 유무
1	. . . ～ . . .
2	. . . ～ . . .
3	. . . ～ . . .
4	. . . ～ . . .
5	. . . ～ . . .
6	. . . ～ . . .
7	. . . ～ . . .
8	. . . ～ . . .
「철도안전법 시행규칙」 제92조제1항에 따라 철도운행안전관리자ㆍ철도안전전문기술자 인정(변경)신청을 합니다.
년 월 일
신청인	(본인)	성명	(서명 또는 인)
	(대리인)	성명 생년월일	(서명 또는 인)
안전전문기관의 장 귀하
첨부서류	발급	1. 경력을 확인할 수 있는 자료(경력증명서 등) 1부 2. 교육훈련 이수증명서(해당자로 한정합니다) 1부 3. 「전기공사업법」에 따른 전기공사 기술자, 「전력기술관리법」에 따른 전력기술인, 「정보통신공사업법」에 따른 정보통신기술자 경력수첩 또는 「건설기술 진흥법」에 따른 건설기술경력증 사본(해당자로 한정합니다) 1부 4. 국가기술자격증 사본(국가기술자격자로 한정합니다) 1부 5. 이 법에 따른 철도차량정비경력증 사본(해당자로 한정합니다) 1부 6. 사진(제출일 기준 6개월 이내에 모자를 벗은 상태에서 배경 없이 촬영된 상반신 컬러사진으로 가로 3.5센티미터, 세로 4.5센티미터) 1장	수수료 17,500원
재발급	철도안전 전문인력 자격증명서(헐거나 훼손되어 못 쓰게 된 경우만 제출합니다) 1부. 분실사유서(분실한 경우만 제출합니다) 1부 증명사진(3.5센티미터×4.5센티미터) 1장
작성방법
1. 신청내용 구분란은 본인의 기술경력으로서 해당되는 곳에 V표시를 합니다. 2. 신청등급란에 본인이 V표시를 합니다(철도운행안전관리자는 제외합니다). 3. 현 근무처란의 업종란에는 근무회사가 인가·허가를 받은 주 업종을 적습니다. 4. 학력사항란에 최종학력(대학 이상은 모두)을 적습니다. 5. 기술자격란에 소지하고 있는 국가기술자격과 민간자격증 등을 모두 적습니다. 6. 교육훈련란에 「철도안전법 시행령」 제60조와 같은 법 시행규칙 제91조에 따라 지정교육훈련기관에서 3주 이상 교육을 이수한 사항을 적습니다. 7. 상훈·제재란은 본인이 철도와 관련하여 정부, 공공기관으로부터 받은 상장·표창과 제재사항 등을 적습니다. 8. 발급신청란의 해당란에 본인이 V표시를 합니다. 9. 업무경력란에 입사 및 퇴사(퇴직) 연월일과 직위·직급을 적고, 공직자는 근무회사명에 근무지를 세부 단위까지 적습니다. 기재란이 부족할 경우에는 별첨으로 하되 인적사항(성명, 생년월일)을 적고 날인합니다.
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	자격부여(재발급) 결정	□	자격증명서 발급
신청인			처리기관 (안전전문기관의 장)			처리기관 (안전전문기관의 장)			처리기관 (안전전문기관의 장)